Topic-icon Biopsie du ganglion sentinelle, les bases d'une controverse

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il y a 5 ans 10 mois #117 par admin

Septembre 2014 -  Une fois enlevée chirurgicalement, une lésion suspectée d’être un mélanome est ensuite analysée au microscope par un anatomopathologiste qui confirme ou non le diagnostic et examine les caractéristiques de la tumeur en particulier son épaisseur, dont dépend en grande partie le pronostic.


Septembre 2014 -  Une fois enlevée chirurgicalement, une lésion suspectée d’être un mélanome est ensuite analysée au microscope par un anatomopathologiste qui confirme ou non le diagnostic et examine les caractéristiques de la tumeur en particulier son épaisseur, dont dépend en grande partie le pronostic.

En effet, lorsque l’épaisseur est de moins de 1 mm, il n’y a pratiquement jamais de métastases (dissémination à distance) et la seule ablation de la tumeur suffit pour obtenir la guérison. A l’opposé, en cas de mélanomes épais (plus de 4 mm) on découvre souvent des métastases (ganglions et autres organes) lors du premier bilan après le diagnostic. Entre les deux, pour les épaisseurs de 1 à 4 mm, il existe un risque de métastases aux ganglions lymphatiques, ces métastases touchant d’abord les ganglions situés dans la zone « drainant » le territoire du mélanome (par exemple ganglions de l’aisselle pour un mélanome du bras, ganglions de l’aine pour les mélanomes de la jambe).  


Parfois les métastases ganglionnaires sont découvertes par le médecin lors de la palpation des aires ganglionnaires et/ou elles sont mises en évidence par le bilan radiologique (échographie, PET/scan...). Il est alors procédé à un curage chirurgical de la zone ganglionnaire destiné à enlever tous les ganglions. Dans d’autres cas, aucune métastase n’est retrouvée à l’examen clinique ou radiologique. Mais le risque qu’il y ait tout de même des métastases microscopiques conduit à proposer une biopsie du ganglion sentinelle, c'est-à-dire une biopsie du principal ganglion de la zone concernée. Celle-ci est faite en général lors de la « reprise chirurgicale » de l’ablation du mélanome (qui consiste à élargir la première intervention pour éliminer les cellules malignes éventuellement présentes autour de la tumeur visible). Si l’examen de cette biopsie du ganglion sentinelle est positif on procède alors à un curage chirurgical de la totalité de la zone.

Cette "procédure" du ganglion sentinelle, qui a pour objectif premier d’éviter de faire des curages ganglionnaires systématiques à tous les patients atteints d’un mélanome d’épaisseur intermédiaire, (intervention lourde non dénuée de complications) a fait couler beaucoup d’encre. La question se posait en effet de savoir si, chez ces patients atteint d’un mélanome d’épaisseur intermédiaire mais sans métastases ganglionnaires palpables ou visibles par un bilan échographique ou radiologique, la pratique de cette technique (biopsie du ganglion sentinelle puis curage en cas de positivité), garantissait une évolution plus favorable que la simple surveillance avec curage seulement en cas d’apparition clinique de métastases. 


Une très grande étude menée en 2006 sur plus de 2 000 patients auxquels a été appliquée pour certains la technique du ganglion sentinelle et pour les autres une simple surveillance n’est pas parvenue à démontrer de différence entre les deux groupes en ce qui concerne la durée de la survie. Ceci était peut-être dû au fait que la biopsie du ganglion sentinelle n’étaient positive que pour 16 % des patients du groupe concerné, ce qui a pu fausser l’analyse statistique.

C’est pourquoi une nouvelle étude a été entreprise  qui a examiné la survie de 7 910 patients victimes d’un mélanome d’épaisseur comprise entre 1 et 4 mm dont la moitié ont bénéficié de la technique du ganglion sentinelle et l’autre de l’observation simple. Cette fois il a pu être constaté une petite diminution (-1,7 %) du taux de mortalité liée au mélanome à 5 ans pour les patients du groupe « biopsie » ainsi qu’un allongement de la survie sans réapparition de la maladie.


Ces résultats sont-ils suffisants pour lever toute controverse ? Actuellement la décision de recourir à la biopsie du ganglion sentinelle est le fait d’une concertation au sein de l’équipe soignante et entre celle-ci et le malade. Le bénéfice que celui-ci peut en tirer, si ce n’est une plus longue survie, est une meilleure évaluation du pronostic et une plus longue survie sans récidive mais aussi d’être éventuellement plus à même de recevoir un nouveau traitement du mélanome, puisque on assiste  dans ce domaine depuis quelques années à de substantiels progrès.


Dr Marie-Line Barbet  

Kachare SD et coll. : The influence of sentinel lymph node biopsy on survival for intermediate-thickness melanoma. Ann Surg Oncol. 2014 ; publication avancée en ligne le 26 juillet.

Coit D : Sentinel lymph node biopsy for melanoma: A plea to let the data speak. Ann Surg Oncol. 2014 ; publication avancée en ligne le 25 juillet.

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